Urteile, Vertrag, Recht der AGB-Gestaltung
  

Der Bundesgerichtshof hatte über die Wirksamkeit einer Klausel in den Tarifbedingungen eines privaten Krankenversicherers zu entscheiden, mit der die Erstattung von Aufwendungen für psychotherapeutische Behandlungen durch eine Leistungshöchstgrenze beschränkt wurde.


Der Kläger war bei dem beklagten Krankenversicherer mit einer Beihilfeergänzungsversicherung privat krankenversichert. Nach den Versicherungsbedingungen werden Leistungen für psychotherapeutische Behandlungen „im tariflichen Rahmen“ erbracht, wenn der Versicherer diese vor Behandlungsbeginn zugesagt hat. Ergänzend dazu bestimmt eine Klausel des mit dem Versicherungsvertrag vereinbarten Tarifs unter anderem, dass die (vorherige) Genehmigung

    für höchstens 30 Sitzungen bzw. wenn stationär erforderlich für 30 Tage während der Vertragsdauer“

erteilt wird. Der Kläger begehrte im Jahre 1995 eine Leistungszusage des Beklagten für die Durchführung einer psychotherapeutischen . Der Beklagte lehnte sie ab, weil der Kläger bereits bei einer früheren Behandlung im Jahre 1991 die tariflich zugesagten Leistungen vollständig ausgeschöpft habe.
[…] Der Bundesgerichtshof hat die Tarifklausel für unwirksam erklärt. Sie hält einer Kontrolle am Maßstab des § 9 AGBG nicht stand. Nach dieser Vorschrift sind Klauseln in Allgemeinen Geschäftsbedingungen unwirksam, die den Vertragspartner – hier den Versicherungsnehmer – entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligen. In der Beschränkung der Leistungen des Versicherers für psychotherapeutische Behandlungen auf 30 Sitzungen/Behandlungstage während der gesamten Laufzeit des Vertrages ist eine solche Benachteiligung zu erkennen.
Der Vertrag über eine Krankheitskostenversicherung ist regelmäßig auf lange Dauer angelegt. Der Versicherungsnehmer bezweckt mit ihm die Abdeckung seines Kostenrisikos, das ihm durch die Behandlung von Krankheiten entsteht. […] Von diesem Leistungsversprechen sind auch Leistungen für psychotherapeutische Behandlungen nicht grundsätzlich ausgenommen, sondern lediglich an eine Zusage vor Behandlungsbeginn gebunden. Das hindert zwar nicht von vornherein jede Einschränkung der Leistungen des Versicherers für solche Behandlungen. Es benachteiligt den Versicherungsnehmer aber unangemessen, wenn er schon deshalb von weiteren Leistungen […] ausgeschlossen wird, weil er sich bereits einmal einer solchen Behandlung mit 30 Sitzungen/ Behandlungstagen unterziehen musste.

Entscheidung: Urteil vom 17. März 1999 – IV ZR 137/98

Aufgrund der Mitteilung der Pressestelle des Bundesgerichtshofs Nr. 21/1999
Quelle:
http://www.bundesgerichtshof.de/
Bearbeitung durch:
RA Siegfried Exner, Kiel

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